一级甲等医疗事故！患者脑出血术后感染死亡，家属索赔129万，医方为何只承担轻微责任？丨医眼看法
遇到一级甲等医疗事故，心里慌不慌？
来源 | 医脉通
作者 | 奔走的急诊老刘
案件回顾
患者男性，70岁，于某年10月25日晚间20时许洗澡时突发头晕、跌倒在地，被送至某医院急诊，查头颅CT提示第4脑室内积血，于10月26日00时42分许收治入院。
入院查体：神志清楚，言语清晰，对答切题，查体合作，GCS15分，双侧瞳孔等大等圆，直接间接对光反应均灵敏，双侧额纹对称，双侧眼睑闭合良好，双侧鼻唇沟无变浅，双耳听力粗测正常，伸舌居中。四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：自发性第四脑室出血；高血压。血常规：白细胞计数11.55×10⁹/L（参考值3.5-9.5×10⁹/L），中性粒细胞百分比85.8%（参考值40-75%）。
10月26日2时09分许，在全麻下急诊行右侧侧脑室穿刺外引流术+ICP置入术。术后行脑室尿激酶注射及头孢他啶抗感染等治疗。复查头颅CT提示第4脑室内积血，比较前片范围扩大。
术后患者出现血白细胞和C反应蛋白升高，11月2日患者出现发热，头颅CT复查提示双侧脑室、第3、第4脑室内积血引流中，侧脑室内少许气体，右顶叶少许出血可能大，较前好转，双侧硬膜下积液。予停尿激酶注射。11月3日拔除脑室引流管。11月5日，脑脊液细菌涂片见到G-杆菌，脑脊液细菌鉴定结果为鲍曼不动杆菌复合菌，考虑颅内感染，加用美罗培南、万古霉素抗感染。
经过治疗，患者体温正常，但神志较前变差。家属要求转外院治疗。入外院后予抗感染、维持循环等对症治疗。11月11日行脑室镜下室间隔造瘘，右侧脑室引流管+左侧Omaya囊植入术，术后给予抗生素静脉+鞘内注射对症治疗。感染控制不理想，又行双侧侧脑室后角穿刺冲洗术，术后给予抗生素静脉+鞘内注射对症治疗。
12月11日患者死亡。死亡诊断：①颅内感染；②脑出血（术后）；③肺部感染；④心律失常；⑤高血压。
患方认为，医方手术操作不当及术后护理不当，违规用药，导致术后一周患者感染鲍曼不动杆菌，致使病情急剧恶化，最终造成患者死亡。医方在患者病情恶化后未告知患方家属实际情况，未进行有效沟通，导致患方丧失了选择的机会，也错过了患者有效抢救时机。遂将医方诉至法院，要求医方赔偿各项损失129万余元。
法院委托区医学会对本案进行医疗事故鉴定，鉴定意见书认为：
1. 诊断明确，手术有指征。根据患者症状“洗澡时突发头晕、跌倒在地”，结合头颅CT检查提示第四脑室内积血，医方诊断自发性第四脑室出血明确，手术有指征。
2.手术风险有告知。根据送鉴的《手术知情同意书》第2条提及“术中脑组织损伤出血、颅内血肿、颅内感染可能”及第6条“术后颅内感染，脑脊液漏，伤口感染、裂开、延迟愈合，愈合不良可能”等，医方对于手术风险已进行了告知，患方知情同意并签字。根据送鉴的《创伤性检查、治疗知情同意书》提及“脑室注射尿激酶可能发生以下不良后果：颅内感染，脑室新发出血”，医方对于尿激酶使用风险已进行了告知，患方知情同意并签字。
3.手术操作规范。10月26日医方行右侧侧脑室穿刺外引流术+ICP置入术，手术操作过程顺利。专家现场阅片见脑室外引流管到位。
4.抗生素使用规范。医方于10月26日起予头孢他啶防治感染。11月4日患者出现发热，予腰椎穿刺检查，脑脊液送检验。11月5日脑脊液细菌涂片见到G杆菌，考虑颅内感染，加用美罗培南、万古霉素抗感染，故抗生素使用符合临床常规。
5.术后管理欠妥。10月26日行置管术至11月3日拔管期间，医方未密切随访脑脊液检验，可能失去了早期诊治颅内感染的时机。
6.医患双方沟通告知欠充分。医方未将患者颅内感染危重性及转院的风险性充分告知患方（未查见书面告知及患方签字），存在沟通告知欠充分的不足。
7.病史书写欠规范。医方存在病史记录简单（如颅内高压处理未记录等），病史记录前后矛盾（11月9日病程录查体见神志清楚，出院时情况记录神志昏迷）等不规范之处。
鉴定意见为：
1. 本例属于对患者人身的医疗损害。
2. 医方在医疗活动中存在术后管理欠妥的医疗过错，与患者死亡的人身损害存在因果关系。
3. 参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者死亡的人身医疗损害为一级甲等医疗事故。
4. 医方医疗过错行为在损害后果中的原因力大小为轻微原因。
最终，法院采纳了鉴定意见，认为医方术后没有密切随访脑脊液检验，可能失去早期颅内诊治的时机，医方未将颅内感染危重性及转院的风险性充分告知患方，双方沟通不充分，存在过错。但脑室外引流术为中枢神经系统侵袭性操作，脑室内注射用药增加了颅内感染的机率。颅内感染是神经外科手术难以完全避免的并发症之一，若感染病菌为鲍曼不动杆菌，则预后更差。患者高龄伴高血压脑出血，患者自身原发病情、术后出现难以完全避免的感染及感染菌的特性系其死亡的主要及直接原因，医方对于抗生素的的使用符合诊疗常规，不能以最终检验到的菌种反推医方按照常规诊疗手段实施的抗感染措施有误。故法院酌定医方在本案中对患者的死亡承担10%的赔偿责任。判决赔偿患方损失10万余元。
一级甲等医疗事故为何只承担10%责任？
栏目中提到一级甲等医疗事故，“一级”“甲等”这些字眼一般都会让人一惊，感觉一定是大过错，需要巨额赔偿。实则不然。
根据自2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》（中华人民共和国国务院令第351号），医疗事故等级是按照对患者人身造成的损害程度进行分级的。医疗事故分为四级：
一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；
二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；
四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
每级医疗事故又按照损害程度从重到轻分为“甲乙丙丁戊”五个等级。因此，一级甲等医疗事故是导致最严重人身损害的等级，也就是“造成患者死亡”。而赔偿的金额除了与医疗事故等级有关，还与医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度和医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系有关。
而赔偿的项目和标准与人身损害的赔偿标准基本相同，包括医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、死亡赔偿金/伤残赔偿金、丧葬费/残疾用具费、被抚养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等共计11项。
本案中，患者因外伤导致脑出血而脑室穿刺引流，最终因颅内感染导致死亡。因患者最终死亡，因此鉴定为一级甲等医疗事故。对于赔偿比例，鉴定专家是分析了医方的过失，以及医疗过失行为对患者死亡这一损害后果的责任程度，最终定为轻微责任。由于赔偿比例只有10%，且患者为老年人（死亡赔偿金标准较低），因此导致最终赔偿金额并不是很多。
鉴定不属于医疗事故，医方不承担赔偿责任？
根据《医疗事故处理条例》规定，“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。”那么，当医疗纠纷经过首次医疗事故鉴定为不属于医疗事故时，是不是意味着医方不需要赔偿？
医疗事故鉴定和赔偿依据的是《医疗事故处理条例》，但自2010年《中华人民共和国侵权责任法》正式颁布实施后，医疗事故鉴定就越来越少出现。
根据《侵权责任法》医疗纠纷采取医疗过错司法鉴定的方式认定医方的过错比例，鉴定由司法局授权的第三方鉴定机构来实施，主责鉴定专家通常是法医。相比较医学会组织的医疗事故鉴定，医疗过错鉴定的实施机构和结论通常更有利于患方。因此，在大部分城市，医疗过错鉴定成为主力。
对于医疗纠纷处理救济途径，医疗事故鉴定只是一个途径，医疗事故鉴定也并非只能做一次。如果在首次医疗事故鉴定后对于结果不满意，根据条例可以申请省市自治区的医学会进行二次鉴定。
在实际纠纷解决过程中，有对二次鉴定结果还不满意的，有到北京的医学总会申请再鉴定的，也被批准，最终的鉴定结果是可以采信的。多数纠纷在医疗事故鉴定后，患方不满意，甚至在达成调解协议后反悔，进而起诉申请医疗过错鉴定索赔的。即使不属于医疗事故，通过过错鉴定，也可以累计过错，从而拉高赔偿比例。
本案只是进行了医疗事故鉴定，10%的责任比例并不能作为此类案件普遍的赔偿比例。既往判例中类似案件，患方往往可以通过过错鉴定获得约30~50%的赔偿比例。
在日常工作中，不需要看到定为“一级甲等医疗事故”就感觉天价赔偿来了，写好病历，减少过错点，才是避免巨额赔偿的有效措施。
栏目顾问律师：
梁雨律师，毕业于中国政法大学，北京觅理律师事务所主任，合伙人。梁雨律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。
本文事件来自于：判决文书。
责编｜阿泰
封面图来源｜视觉中国
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